Оперативное лечение повреждений СН в остром периоде

Восстановительные операции при свежих повреждениях связки надколенника

В связи с тем, что часто не просто провести границу отрывного перелома нижнего полюса надколенника, (который мы относим к повреждениям СН) с переломами нижней части тела надколенника, мы уже частично останавливались на различных способах восстановления РА. Осталось разобрать гораздо более редкие разрывы связки на протяжении, проксимальные отрывы самой связки и отрывные дистальные повреждения.

При разрывах СН на протяжении до сих пор используется прямой шов с последующим наложением гипсовой повязки на разогнутую ногу. В последнее время при разрывах на протяжении, так же как и при “чистом” отрыве от нижнего полюса Н, мы во всех случаях используем блокирующую проволочную петлю. Для этого в надколеннике наносятся два продольных, сквозных канала и один поперечный канал под бугристостью большеберцовой кости. Мы полностью отказались от проведения шва и проволоки через поперечный канал в нижней трети надколенника из-за возникающего “кивания” (запрокидывания кзади) Н при сгибании в суставе. Рис 32. Кроме того, при “чистом” отрыве связки ошибочным следует считать фиксацию связки к передней кромке нижнего полюса, т.к. это также может приводить к “киванию” надколенника при сгибании сустава. Рис 33.

Некоторые специалисты при проксимальных отрывах связки используют рефиксацию через 2-3 продольных костных канала в надколеннике. Рис 34. и 35.

Мюллер с соавт. [113] предлагают при разрывах связки на протяжении производить шов разрыва, защищенный проволочной петлей, фиксированной к винту, проведенному в поперечном направлении в области бугристости ББК. Рис 36.

Мы применяем другую методику восстановления острых отрывов (разрывов) связки надколенника. При отрыве связки всегда оказывается разорванной суставная капсула и одна или обе поддерживающие связки. Концы разрывов всегда разволокнены, а при отрыве от нижнего полюса на нем остаются терминальные шарповские волокна. Концы связки в зоне разрыва (отрыва) экономно выравнивали. Лавсановую нить вместе с мягкой хирургической проволокой проводили через поперечный канал в области бугристости, и нитью сшивали разорванную связку швом Кюнео или Казакова (при разрыве на протяжении), или простегивали связку в направлении снизу вверх (при отрыве).

В обоих случаях концы нити вместе с проволокой проводили через продольные каналы в Н, нить натягивали и завязывали над верхним полюсом, а затем при небольшом натяжении скручивали концы проволоки. Проволочная петля может иметь 8 - образную или прямоугольную форму. Адаптация связки при подтягивании петли (еще до подшивания связки лавсаном) кажется столь прочной, что возникает желание отказаться от самого подшивания связки к кости. Все же считаем такую фиксацию необходимой в связи с возможностью разрыва проволоки на относительно ранних этапах реабилитационного периода, еще до заживления в зоне отрыва, что может привести за счет ретракции ЧГМ к разрыву или растяжению слабого регенерата. Мы таких осложнений не наблюдали, но теоретически они возможны.

После завершения этого этапа зашивали разорванную капсулу, сшивали разорванную поддерживающую связку, фасцию, клетчатку, кожу. Рану в большинстве случаев не дренировали. При использовании блокирующей петли гипсовую повязку никогда не накладывали.

Еще раз хотим предупредить об опасности низведения надколенника петлей, которое может возникнуть, если хирург стремится разгрузить место соединения сухожилие – сухожилие или сухожилие – кость “с запасом”. Такое низведение Н в связи с рубцеванием и сморщиванием поврежденной связки может стать фиксированным, что обусловливает развитие и прогрессирование пателло-феморального артроза, извращает биомеханику движений, приводит к болям и тугоподвижности.

При дистальных отрывах связки без костного фрагмента или с небольшим кортикальным осколком кости мы также стремились использовать блокирующую петлю. Последняя может проводиться как через три канала (два продольных и один поперечный), так и через два поперечных канала, но тогда канал в надколеннике должен располагаться максимально близко к нижнему полюсу, чтобы исключить “кивание” его, о чем уже говорил выше. В последние годы мы отдаем предпочтение нанесению двух продольных каналов. Дополнительно конец связки подшивали к кости внутрикостными швами.

При отрывных переломах в зоне бугристости, когда связка вырывает один крупный или несколько достаточно крупных костных фрагментов бугристости (вернее – апофиза, т.к. такое повреждение характерно только для детей и подростков), осуществляли остеосинтез винтом (винтами). Рис 37.

Этот больной был оперирован более 20 лет назад (что видно по типу винтов, которые применялись в те годы). Такой “незащищенный” остеосинтез требовал дополнительной внешней иммобилизации гипсовой повязкой в разогнутом положении на срок до консолидации перелома.

В настоящее время при переломе такого характера был бы использован остеосинтез спонгиозными винтами АО в сочетании с наложением блокирующей петли, что позволило бы отказаться от гипсовой повязки и рано приступить к разработке движений в суставе. Рис 38.

Нам не удалось встретить в литературе ни одного описания острого травматического перерастяжения (термин А.Ф. Краснова) связки надколенника. Поэтому считаем целесообразным привести наше наблюдение.

Больной Т., 43 лет, получил прямой удар ниже надколенника вылетевшей из пилорамы доской. При осмотре в день травмы выявлена полная невозможность активного разгибания голени, На коже над связкой имелась глубокая почти поперечная ссадина. При пальпации создавалось впечатление о наличии западения под надколенником, там же была выраженная болезненность.

При ходьбе больной фиксировал надколенник рукой. Рентгенологически положение надколенника обычное. С.Гиршин оперировал его на 4 день после травмы. Связка оказалась неповрежденной, а резко перерастянутой и полностью лишенной тонуса. Вокруг связки в виде муфты кровоизлияния. Связка не напрягалась даже при пассивном сгибании голени.

Решено было ревизовать сухожилие ЧГМ. Разрез был продлен в проксимальном направлении. Никаких следов травмы не найдено. Мы произвели тонизирующую миотенопластику по Краснову – Измалкову. Уже на четвертый день больной смог оторвать ногу от горизонтальной плоскости. На 9 день он легко поднимал и удерживал ногу. Активное разгибание голени восстановилось к 16 дню. Был обследован через 5 месяцев – полная функция конечности, умеренная гипотрофия ЧГМ, сила разгибания голени снижена незначительно. Полное восстановление трудоспособности - продолжает работать на лесоскладе.

Возможно, что при наличии МРТ и исключении анатомического повреждения РА, мы бы отказались от оперативной ревизии. Вполне возможно, что в дальнейшем наступила бы постепенная ликвидация нарушения функционального состояния мышц – разгибателей и консервативными методами (лечебная гимнастика, электростимуляция мышц и т.д.), но считали полезным познакомить Читателя с такой казуистической патологией.