Диагностика
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕТЫРЁХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И
СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Диагностика повреждений ЧГМБ и СН в остром периоде травмы представляет определенные трудности, связанные с рядом общих для повреждений коленных суставов симптомов, таких как: боль и связанный с ней рефлекторный гипертонус мышц, ограничение движений в коленном суставе, гемартроз, невозможность опоры на травмированную конечность и др.
В установлении точного диагноза большую помощь оказывает уточнение механизма травмы. Так, отсутствие прямой травмы указывает на вероятность спонтанного разрыва СН или ЧГМБ. Как правило, момент повреждения больные описывают как «удар палкой», часто ощущая при этом звук «хруста, треска». В это же время пострадавшие испытывают резкую боль, продолжительность которой может быть от нескольких минут до нескольких часов.
Мы не увидели существенной разницы в интенсивности боли у больных с травматическими и спонтанными разрывами ЧГМБ. Таким образом, сложившееся у многих травматологов мнение о том, что предшествующие спонтанным разрывам дегенеративные изменения сухожилия должны обусловить меньшую болевую реакцию - условно.
Многие больные отмечают невозможность ходьбы сразу же после травмы, испытывая при этом нестабильность («подламывание, подкашивание») в коленном суставе. В то же время, ряд пострадавших, несмотря на хромоту и резкую боль могут самостоятельно передвигаться при разогнутом КС и ротированной кнаружи голени.
При первичном осмотре обращают на себя внимание вынужденное положение конечности – чаще она была согнута в КС до угла 30-40о. При этом пациенты стараются исключить движения в суставе, опасаясь усиления боли.
Ведущим клиническим признаком является нарушение функции активного разгибания голени. Больные, как правило, не могут поднять ногу и удержать её, если она была поднята исследователем. Полностью отсутствует активное разгибание и из вынужденного полусогнутого положения КС.
В то же время ряд больных могут активно разогнуть голень при наружной или внутренней её ротации. Такой феномен свидетельствует о повреждении только сухожилия m.rectus femoris, а функция разгибания сохраняется за счет неповреждённых боковых головок ЧГМБ. На наш взгляд этот симптом наиболее информативен в положении пациента на здоровом боку. У всех пострадавших с такими повреждениями отмечается значительное снижение силы ЧГМБ, когда пациент при попытке разгибания голени сопротивляется руке исследователя.
У больных с разрывами - отрывами СН так же отмечается полное нарушение активного разгибания голени. Исключение могут составлять отрывные переломы нижнего полюса Н, когда активное разгибание возможно за счёт неповреждённых боковых стабилизаторов Н. При первичном обследовании пациентов в более поздние сроки после травмы (12-14 дней), возможность активного разгибания может привести к диагностическим ошибкам, и расцениваться как факт отсутствия серьёзного повреждения.
Повреждения РАКС в подавляющем большинстве случаев сопровождаются развитием гемартроза, степень выраженности которого во многом зависит от сроков прошедших с момента травмы. Нередко, в первые часы гемартроз может отсутствовать, или быть минимальным. На наш взгляд причина образования гемартроза в том, что при отрыве ЧГМБ происходит вскрытие верхнего заворота, а отрывы СН сопровождаются не только разрывом фиброзной капсулы, но нередко и синовиальной оболочки. Отсутствие гемартроза и наличие обширных кровоизлияний могут свидетельствовать о возможном дренировании крови через разрывы капсулы в околосуставные ткани. В то же время в ближайшие после травмы часы кровоизлияний ещё может не быть.
Одним из важнейших диагностических признаков свежих повреждений ЧГМБ и СН является наличие пальпируемого дефекта в зоне повреждения. Важно отметить, что дефект лучше определяется при повреждении ЧГМБ и в большинстве случаев располагается над надколенником распространяясь медиальнее и несколько в косом направлении. Пальпация зоны дефекта всегда приводит к резкому усилению боли. В то же время при отрывном переломе нижнего полюса Н без значительного смещения фрагмента вниз, дефект тканей может не выявляться.
Если при пальпации “дефекта” боль при остром повреждении не усиливается, необходимо усомниться в наличии повреждения! При полных отрывах (разрывах) ЧГМБ при сокращении мышц бедра не удается прощупать плотный напряженный тяж СН. Она остается расслабленной, “мягкой”, что может создать иллюзию наличия дефекта именно в области СН и привести к диагностической ошибке.
Как правило, напряжённый гемартроз затрудняет исследование, и в таких случаях требуется предварительная пункция сустава с эвакуацией крови. В то же время, попытка пальпации области передне - внутренней поверхности КС при умеренном гемартрозе может привести к диагностической ошибке, когда возникает обманчивое ощущение наличия дефекта. Необходимо помнить, что в таких случаях исследование не приводит к резкому усилению болей, и всегда возникает передача сокращения мышц на пальцы исследователя, при напряжении пациентом мышц бедра.
Величина пальпируемого дефекта зависит от характера повреждения (полный, неполный), степени ретракции мышцы и связанного с этим смещения надколенника вниз (при отрывах ЧГМБ) и вверх (при отрывах связки).
Симптом «отсутствия передачи сокращения на надколенник» наиболее характерен для полных отрывов ЧГМБ. Его рекомендуется выполнять сразу на обоих коленных суставах в положении полного разгибания. Для этого исследователю необходимо установить кончики пальцев рук вертикально в область верхних полюсов Н, а пациенту напрячь при этом мышцы бедра. В случаях повреждения ЧГМБ, при сокращении мышц бедра не удаётся определить подвижность Н и прощупать напряжённую СН. При этом исследователю нужно быть крайне внимательным, так как пальпация мягкой, расслабленной СН может привести к диагностическим ошибкам – устанавливается диагноз разрыва неповреждённой СН.
Нередко, при повреждении ЧГМБ, в средней трети бедра можно выявить «валикообразное выпячивание» округлой – опухолевидной формы, мягко-эластической консистенции, меняющее свою форму и размеры при попытке поднять ногу. Как правило, это образование представлено сократившимся и подтянувшимся вверх брюшком повреждённой прямой мышцы. С нашей точки зрения этот клинический признак наиболее информативен для диагностики повреждений ЧГМБ в более поздние сроки (через 1,5-2 недели).
Следует помнить, что это не мышечная грыжа, т.к. нам ни разу не удалось обнаружить разрыв фасции над сократившейся мышцей. В то же время, при полных отрывах от надколенника в большинстве случаев глубокая фасция разрывается. Этот клинический признак удается обнаружить и в случаях застарелых разрывов сухожилия ЧГМ. На наш взгляд, этот симптом помогает в дифференциальной диагностике полных и частичных разрывов.
В ряде случаев при полном отрыве ЧГМБ можно визуально определить патологическое смещение надколенника вниз. Такое положение Н легче верифицировать в положении пациента стоя, а наиболее информативная картина представляется при осмотре сбоку. Этот клинический признак наиболее информативен для диагностики повреждений ЧГМБ в сроки до 2-х недель с момента травмы.
Симптом патологической подвижности надколенника (cимптом Rockwood). По нашим данным, патологическая боковая подвижность надколенника наблюдалась в 86%, а вертикальная подвижность в 65% случаев острых разрывов ЧГМБ. При отрывах СН более четко выявлялась вертикальная подвижность (82% наблюдений), а патологическая боковая подвижность Н наблюдалась только в 38% случаев. При частичных разрывах сухожилия ЧГМБ и СН он наблюдался соответственно в 62 и 41,5% случаев. Иногда этот клинический симптом оказывается неинформативным из-за усиления боли в момент проведения теста, что заставляло нас прекратить исследование.
Рентгенологическое исследование является обязательным, и позволяет выявить не только высокое и низкое положение Н, свидетельствующее о полных разрывах РАКС, но и отрывы ЧГМБ и СН костными фрагментами от полюсов Н, а так же отрывные переломы бугристости ББК. При застарелых повреждениях нередко можно обнаружить очаги гетеротопической оссификации. Во всех случаях целесообразно выполнение рентгенограмм в прямой проекции при полностью разогнутой конечности, и боковой проекции, при согнутом до угла 90о КС. Так, при полном отрыве ЧГМБ на прямой рентгенограмме отмечается перекрывание суставной щели нижним полюсом Н, а на боковой – более низкое его положение в сравнении со здоровым суставом, подтверждением чему может служить укорочение расстояния между нижним полюсом Н и бугристостью большеберцовой кости. В случаях частичных повреждений ЧГМБ на боковых рентгенограммах может определяться и нормальное положение Н.
При разрывах – отрывах СН определяется наоборот, высокое положение Н, что лучше документируется на боковых рентгенограммах. Такое патологическое смещение Н вверх обусловлено сокращением ЧГМБ. В то же время при отрывных переломах нижнего полюса Н без значительного смещения фрагментов положение надколенника может быть нормальным.
Необходимо всегда помнить и о том, что нередко Н имеет аномальное строение (patellae bi-tripartita); встречаются и варианты асептического некроза верхнего полюса; остаётся малоизученными болезнь Larsen-Johanson и Jampers knee, при которых рентгенологические признаки очень близки к отрывным переломам.
В обязательный алгоритм диагностических исследований необходимо включить магнитно-резонансную томографию, позволяющую с высокой степенью достоверности диагностировать характер и локализацию повреждений ЧГМБ и СН. При рентгенологических признаках отрывов сухожилия ЧГМБ или СН с костным фрагментов, следует отдавать предпочтение спиральной компьютерной томографии с 3-х мерным моделированием.
К сожалению, большинство отечественных стационаров до сих пор лишены возможности использовать такие методы диагностики, особенно в остром периоде травмы. Тем не менее, наш опыт позволяет утверждать, что врачебная настороженность, знание механизмов травмы и клиники повреждений сухожильно-мышечного аппарата коленного сустава, позволяют в большинстве случаев своевременно определить вид, характер и локализацию повреждений сухожилия ЧГМБ и СН.
