Статистика. Механизмы и локализация повреждений.

Статистические данные.

Хотя повреждения сухожилия ЧГМБ и СН по частоте возникновения занимают третье место (6,7%) после разрывов ахиллова сухожилия и длинной головки двуглавой мышцы [Ночевкин В.А., 1983], они относятся к числу достаточно редких. Двойников С.И. [1992] в докторской диссертации, посвященной диагностике и лечению повреждений сухожильно-мышечного аппарата, обобщил опыт лечения 452 больных, среди которых интересующая нас группа повреждений вообще не была представлена.

В клинике Самарского медицинского института за 32 года наблюдались только 11 больных с разрывами ЧГМ, и все они поступили уже с застарелыми повреждениями в сроки от 1 месяца до года после травмы [Краснов А.Ф., Измалков С.Н., 1980]. Витюгов И. А. [1982] наблюдал 44 больных с разрывами (отрывами) ЧГМБ и СН, притом у 26 повреждения носили открытый характер.

Клинический материал нашей клиники за почти 40-летний период обобщил в своей диссертации А.Д.Лишанский [1999]. За указанный период времени с острыми повреждениями РАКС были оперированы 121 больной: 52 с острыми подкожными разрывами ЧГМБ и 69 с повреждениями связки надколенника.

В литературе приводятся единичные наблюдения отрывных переломов апофиза большеберцовой кости [Aitken A.P., 1965; Thompson G.H.,1984 и др.]. Исключением является работа Nimityongskul et al. [1988], в которой анализируется очень большой клинический опыт – 76 больных с отрывными переломами бугристости большеберцовой кости. Причиной большинства из них явилось сопротивление пассивному сгибанию голени при различных видах борьбы.

Механизм повреждений.

Он практически идентичен при повреждениях ЧГМ< и СН. Наиболее частой причиной его повреждений является прямой удар выше или ниже Н в момент разгибания голени. Падение на согнутый сустав чаще приводит к разрыву ЧГМ<. При этом СН редко разрывается даже при прямой травме, например травме “передней панели” при столкновении автомобилей. При таком механизме могут разорваться обе крестообразные связки, задний отдел капсулы, а СН остается интактной.

Лишь при крайних степенях смещений (задний вывих голени) может произойти и разрыв СН. Нам пришлось наблюдать больную 16 лет с открытым задним вывихом голени от наезда автомобиля, у которой при операции были обнаружены разрывы обеих коллатеральных и крестообразных связок, обоих менисков и отрыв СН от дистального места прикрепления.

В литературе описываются самые разнообразные механизмы травмы: при падении с высоты, наездах автомобиля на пешехода, во время прямого удара в спорте и т.д. Мы наблюдали застарелый недиагностированный разрыв ЧГМБ у шофера, автомобиль которого, скатываясь с горки, прижал бедро к бамперу другого (стоявшего) автомобиля.

Повреждения СН чаще происходят при спортивных травмах в момент отталкивания (в спринте, тройном прыжке и др.) от взрывного действия сократившейся ЧГМ при уже закрывшейся зоне роста. Тот же механизм у подростков ведет к отрывному перелому апофиза. В большинстве случаев связка отрывается вместе с различными по величине фрагментами нижнего полюса надколенника по типу отрывных переломов. Встречаются крайне редкие описания отрыва СН от дистального полюса надколенника [Koskiken S. et al, 1998; Marshall J.L., Rubin R.M., 1977 и др.]

Большой интерес представляют случаи т.н. спонтанных разрывов. Еще исследования McMaster P.E. [1933] показали, что неизмененное сухожилие никогда не разрывается вследствие внезапного резкого сокращения мышцы или под воздействием нагрузки, превышающeй вес тела менее, чем в 6 раз. Если же напряжение оказывается запредельным, то разрыв происходит в зоне мышечно-сухожильного перехода, либо в области прикрепления к кости. Cooper и Misol [1970] убедительно показали наибольшую слабость сухожилия ЧГМ в месте прикрепления к верхнему полюсу надколенника, но даже и при этом на полюсе остаются прикрепленными конечные “шарповские” волокна.

Спонтанные разрывы СН встречаются еще реже. По нашим данным, их причиной являются многократные повторные травмы у спортсменов, у танцовщиков и больных с передним болевым синдромом (Jumper’s knee), у которых в комплекс лечения входило местное введение кортикостероидных препаратов. Шойлев Д. [1977] на основании наблюдений спортсменов писал, что: ”98% разрывов связки надколенника обусловлены микротравмами, лечеными инъекциями кортизоновых препаратов в ткань связки”. При любом спонтанном разрыве имеются дегенеративные изменения в ткани сухожилия или связки, обусловленные т.н. “перегрузочной” болезнью, реже системной красной волчанкой, диабетом, тяжелой почечной недостаточностью и т.д.

Безусловным доказательством возможности спонтанных разрывов являются редкие двусторонние повреждения. Wunsche et al. [1989] привели наблюдение разрыва связки надколенника с одной стороны и отрывного перелома бугристости с другой у больного 31 года во время обычной ходьбы. Lauridsen et al. [1989] описали разрывы ЧГМ с одной и разрывы СН с другой стороны.

Мы также оперировали и описали в 1989 г тактику лечения больного с двусторонним спонтанным разрывом сухожилия. ЧГМ. В литературе удалось обнаружить описание одного случая травматического двустороннего разрыва связки надколенника у больного 46 лет, получившего травму при падении с высоты около 1 м. При операциях связки оказались разорванными на протяжении, а при гистологическом исследовании никаких дегенеративных изменений в зонах разрывов не было обнаружено [Garde U., Bruning W., 1986].

Можно предполагать, что отрыву ЧГМ или связки надколенника во многих случаях предшествуют дегенеративные изменения соответственно в сухожилии или связке надколенника, характерные для тендиноза.

Локализация повреждений.

Наиболее типичной локализацией повреждений сухожилия ЧГМ является отрыв от верхнего полюса надколенника. Разрывы в мышечно-сухожильной части происходят гораздо реже и чаще встречаются у мужчин в возрасте 60-70 лет. Разрывы мышцы в области брюшка или (чаще) в области мышечно-сухожильного перехода могут затрагивать как одну из головок, так и всю мышцу. Подобное наблюдение больного с хронической почечной недостаточностью на диализе привел Sohin et al. [2001]. Диагностика таких разрывов более сложна, чем типичного отрыва от надколенника, и она может быть облегчена МРТ.

Чаще разрывы ЧГМ в средней трети бедра бывают неполными, распространяясь только на одну из головок (в основном, прямую), и возникают при спортивных травмах от прямого удара по сократившейся мышце.

Закрытые разрывы СН на протяжении встречаются крайне редко. Наиболее часто происходит отрыв связки от нижнего полюса надколенника с костным фрагментом той или иной величины. При этом разрывается передний отдел капсулы сустава, а иногда и retinaculum (чаще наружный). Надколенник, вследствие тяги ЧГМ, смещается вверх (patella alta). Во всех случаях наблюдается гемартроз, а функция разгибания голени полностью нарушается.

Отрыв сухожилия ЧГМ чаще бывает полным, т.е. в него оказываются вовлеченными все 3 слоя сухожилия. Интересно подчеркнуть, что такой разрыв происходит на разных уровнях: чем глубже слой, тем проксимальнее место разрыва. Вместе с мышцей разрывается и синовиальная оболочка верхнего заворота, т.к. она интимно связана с промежуточной мышцей. При этом происходит либо некоторое смещение надколенника вниз, либо смещение его кпереди. Иногда на рентгенограмме в боковой проекции видны мелкие костные фрагменты, оторванные от верхнего полюса Н.

При неполных разрывах разрывается или одна прямая головка, или же она в сочетании с одной из боковых головок. Нам не удалось определить механизм травмы, характерный только для частичного отрыва (разрыва) ЧГМ. Повреждения СН практически всегда полные.

Краснов А.Ф. и Измалков С.Н. [1980] описали необычный вид повреждения ЧГМ – острое перерастяжение без какого-либо анатомического повреждения.

Мы встретились с подобной патологией только один раз у больного 46 лет. Причиной травмы явился прямой удар упавшим с домкрата автомобилем по передней поверхности согнутого бедра. У него оказалось невозможным активное разгибание голени, а над надколенником определялось неотчетливое западение. С.Гиршин оперировал этого больного с диагнозом подкожный разрыв ЧГМ. При операции мышца оказалась целой, но отмечалось резкое снижение ее тонуса. Даже при полном пассивном сгибании в суставе она оставалась расслабленной, “парусила”. Выполнена тонизирующая аутомиотенопластика по Краснову и уже через 6 дней после операции восстановилось полное активное разгибание голени.

Другой причиной нарушений разгибательной функции может быть образование значительных гематом в толще мышцы. Rooser [1987] приводит описание двух спортсменов, получивших прямой удар по бедру при игре в американский футбол. Потребовалась фасциотомия и удаление массивных гематом (в одном случае – 500 мл, в другом – 200 мл), после чего функция разгибания полностью восстановилась.

Тем не менее, к диагнозу острого травматического перерастяжения или ушиба бедра, на наш взгляд, надо подходить с большой осторожностью и в сомнительных случаях использовать современные методы диагностики (MРТ, УЗИ).