Фиксация проксимального костного блока трансплантата
Фиксация проксимального костного блока трансплантата осуществляется внутритуннельно интерферентным винтом, при сгибании коленного сустава на 100-120°. Через медиальный артроскопический доступ, в заранее сформированное ложе в передней стенке бедренного туннеля внедряется направляющая спица. По спице, костный блок (или сухожильный конец) трансплантата фиксируется внтуритуннельно биодеградируемым интерферентным винтом диаметром 7-8 мм. При этом длина винта должна быть равна длине костного блока. Важно, чтобы винт располагался между передней стенкой бедренного туннеля и спонгиозной поверхностью костного блока, и после окончательной установки не выступал из туннеля.
При использовании трансплантата без костного блока целесообразно использовать винт диаметром 8-9 мм, а длина интерферентного винта должна соответствовать глубине слепого бедренного туннеля.
Прочность проксимальной фиксации трансплантата оценивается тягой за концы нити, прошивающей его дистальный сухожильный конец.
При выборе рассасывающегося винта необходимо учитывать такие факторы, как: материал, из которого он изготовлен; его прочностные характеристики; сроки деградирования и др. Оптимальным можно считать рассасывающиеся винты MegaFix (Karl Storz, Германия), преимущества которых очевидны. Они изготовлены из аморфного стереосополимера Poly-(L-co-D,L-Laktid), имеющего международное обозначение PLDLLA. Доказаны отсутствие в процессе распада кристаллизации и тканевой реакции вокруг винтов. Полная их деградация происходит через 18-24 месяцев после имплантации.
Высокие прочностные характеристики винтов MegaFix обеспечивают их надежную фиксацию, исключая поломку и разрушение винта. При их установке нет необходимости в использовании метчика, нередко приводящего к разрушению костного блока и стенок туннеля. Закругленная резьба винта исключает травматизацию сухожильной части трансплантата.
К особенностям конструкции винтов серии MegaFix-P следует отнести наличие сквозных перфорационных отверстий в его стенках, выполненных с 3-х сторон. Такая особенность конструкции винтов MegaFix-P позволяет в процессе его распада трехмерно прорастать костной ткани внутрь винта, обеспечивая тем самым его равномерную деградацию и замещение на 70-80 % костной тканью.
Натяжение и фиксация дистальной сухожильной части трансплантата осуществляются при сгибании коленного сустава на 30-45°.
Концы нити, прошивающей дистальную сухожильную часть трансплантата фиксируются к тензиометру. Между передней стенкой большеберцового туннеля и сухожилием внедряется направляющая спица, которая должна выстоять в полость коленного сустава на 0,5-1 см, что контролируется артроскопически. Тягой за рукоятку динамометра осуществляется натяжение трансплантата. Оптимальная сила натяжения трансплантата составляет 70-80 N.
По направляющей спице осуществляется установка рассасывающегося интерферентного винта MegaFix диаметром 8-9 мм. В процессе установки дистального винта важно не ослаблять степень натяжения трансплантата и сохранять ее неизменной до полного завершения фиксации сухожилия.
Характер натяжения трансплантата и его биомеханика оцениваются артроскопически сгибанием-разгибанием коленного сустава. Проверяются отсутствие или наличие контакта трансплантата с латеральным мыщелком бедра. При необходимости производится его дополнительная резекция.
Важно помнить, что неконтролируемая тяги за концы нити, прошивающей дистальный конец сухожилия, может привести к чрезмерному натяжению трансплантата с возможным последующим его удлинением. Именно поэтому степень натяжения и прочность фиксации трансплантата необходимо контролировать артроскопически в разных положениях коленного сустава.
В случаях отсутствия уверенности в прочности внутритуннельной фиксации дистального конца трансплантата, концы нити, прошивающей сухожилие, могут дополнительно фиксироваться к титановому имплантату ENDOTACK.
Завершающим этапом операции является заполнение дефекта костной ткани надколенника в месте забора костного блока. Спонгиозный трансплантат цилиндрической формы (сохраненный при формировании большеберцового туннеля полой цилиндрической фрезой), укладывается в ложе костного блока верхнего полюса надколенника и уплотняется специальным импактором. Важно, чтобы спонгиозный трансплантат плотно и прочно заполнял дефект кости.
