Формирование большеберцового туннеля
Одним из основных и наиболее важных этапов в «транстибиальной» методике является формирование сквозного большеберцового туннеля, изометрический центр которого должен располагаться на 7-8 мм кпереди от волокон задней крестообразной связки (ЗКС). Такое расположение туннеля позволит избежать в последующем контакта трансплантата с внутренней поверхностью латерального мыщелка или крышей межмыщелковой вырезки бедра, и предотвратить развитие синдрома сдавления / соударения трансплантата («impingment» синдрома).
Для этого через нижне - медиальный артроскопический доступ в полость коленного сустава вводится внутрисуставная ножка большеберцового направителя, которая своим выступающим концом должна упираться в передние волокна ЗКС. На внесуставной дуге направителя заранее выбирается угол равный 55-60°, по отношению к горизонтальной плоскости плато большеберцовой кости. В неё устанавливается направляющая внесуставная ножка для спицы так, чтобы она проходила через предварительно сформированный кожный разрез (длиной 1-1,5 см) и упиралась в большеберцовую кость на 1-1,5 см медиальнее ее бугристости. Маркировочные деления на ножке позволяют определить длину формируемого большеберцового туннеля. По ножке проводится спица, которая должна выходить кпереди от ЗКС, точно в центр изометрического расположения большеберцового туннеля.
Формирование туннеля при выставленном на внесуставной дуге направителя угле больше 60°, может значительно усложнить в последующем не только определение центра и формирование бедренного туннеля, но и фиксацию проксимального костного блока трансплантата. Угол в 30-40° приведет к формированию чрезмерно короткого большеберцового туннеля с тонкой передней стенкой, которая может сломаться при жесткой фиксации дистальной сухожильной части трансплантата.
По спице канюлированной головчатой фрезой или сверлом диаметром 9-10 мм, в медиальном мыщелке большеберцовой кости формируется «снаружи – внутрь» сквозной туннель. Важно, чтобы рассверливание большеберцового туннеля происходило строго по оси спицы. Изменение оси сверления может привести к расширению и изменению формы туннеля.
Тщательно обрабатываются и сглаживаются рашпилем стенки туннеля, иссекаются остатки волокон ПКС, удаляются мелкие фрагменты кости и хряща, что необходимо для предотвращения хронической травматизации трансплантата, являющейся фактором риска развития локальной формы артрофиброза («cyclops» синдрома).
Для формирования большеберцового туннеля также можно использовать полую цилиндрическую фрезу, позволяющую сохранить спонгиозный трансплантат трубчатой формы, который может быть использован для заполнения ложа костного блока в верхнем полюсе надколенника.
Для этого, по спице головчатой фрезой диаметром 9-10 мм рассверливается лишь кортикальный слой большеберцовой кости. Направляющая спица удаляется, а на ее место устанавливается другая спица с площадкой. Важно, чтобы внутрисуставной конец спицы выстоял из большеберцовой кости в полость коленного сустава. По спице, полой цилиндрической фрезой диаметром 9-10 мм осторожными вращательными движениями производится формирование сквозного большеберцового туннеля.
Наиболее частой ошибкой является формирование большеберцового туннеля значительно кпереди от места его изометрического расположения. Такая топография туннеля приведет к выраженному контакту сухожильной части трансплантата с латеральным мыщелком или крышей межмыщелковой вырезки бедра при разгибании коленного сустава, с последующим развитием «impingment» синдрома. Для профилактики этого осложнения необходимо произвести «notch-plasty» и резецировать 5-6 мм кости. При расположении центра большеберцового туннеля на 7-8 мм кпереди от волокон ЗКС (impingment free position), контакт трансплантата с мыщелком будет отсутствовать. В случаях незначительного контакта может быть выполнена лишь краевая резекция мыщелка.
