Диагностика

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТКИ СВЕЖИХ НАРУЖНЫХ ВЫВИХОВ НАДКОЛЕННИКА.

В подавляющем большинстве случаев пострадавшие поступают в медицинские учреждения с уже самопроизвольно вправившимся вывихом. Именно с этим фактом и связаны сложности диагностики свежих вывихов надколенника, когда под клинической картиной гемартроза коленного сустава могут скрываться осложнения вывихов (разрывы стабилизаторов надколенника и остеохондральные переломы - ОХП). В таких случаях важную ценность несут анамнестические сведения.

Выяснение обстоятельств и механизма травмы (времени, прошедшего с момента повреждения; времени появления, характера и интенсивности болей; сроков появления отёчности в области коленного сустава; характера манипуляций предшествующих самопроизвольному вправлению вывиха и др.) позволяют своевременно заподозрить состоявшийся вывих Крайне важны сведения об имеющихся ранее травмах коленного сустава и проведенном в связи с этим лечением.

Многие пациенты момент самопроизвольного вправления вывиха описывали как: «что-то сдвинулось кнаружи, а затем вернулось на место». В тоже время, ряд больных не могут дать утвердительного ответа на вопрос «был ли у вас вывих надколенника».

Большинство пострадавших предъявляют жалобы на боли в области коленного сустава различной степени интенсивности, ограничения движений в нём, невозможность нагрузки на травмированную конечность и др.

В случаях сохраняющегося вывиха обращает на себя внимание вынужденное положение конечности: коленный сустав, как правило, согнут под углом 40-50, голень несколько ротирована кнутри. При полных наружных вывихах всегда определяется видимое патологическое смещение надколенника кнаружи.

Патологическое смещение надколенника кнаружи при сохраняющемся вывихе
Патологическое смещение надколенника кнаружи при сохраняющемся вывихе

У подавляющего большинства больных с самопроизвольно вправившимся вывихом отмечаются деформация и припухлость в области коленного сустава, от лёгкого сглаживания контуров до напряжённого отёка мягких тканей. Конечность при этом находится в положении полного разгибания, а иногда и небольшой внутренней ротации. При осмотре пациентов в более поздние сроки (через 10-12 часов с момента травмы) нередко можно визуализировать обширные кровоподтёки по передне - внутренней поверхности коленного сустава.

У большинства больных имеется гемартроз различной степени выраженности, свидетельствующий об имеющихся осложнениях вывиха надколенника (разрыв медиальных стабилизаторов, остеохондральные переломы). На наш взгляд, степень выраженности гемартроза в целом зависит от характера осложнения и времени прошедшим с момента травмы. Тем не менее, такие повреждения происходят не всегда и требуют точной диагностики.

Вид коленного сустава после самопроизвольного вправления вывиха.
Выраженная гематома в области медиального отдела КС.

Пальпация может указать не только на наличие крови в полости сустава, но и на зону локальной болезненности медиальнее надколенника, свидетельствующей о месте разрыва его медиальных стабилизаторов. При грубых разрывах медиальных стабилизаторов надколенника, в ряде случаев можно определить дефект мягких тканей в зоне повреждения и болезненную патологическую гипермобильность надколенника. Если обнаруживается резко болезненный  дефект (западение) медиальнее надколенника, то речь идет о разрыве медиального ретинакулюма, медиальной пателло-феморальной связки (MPFL) и капсулы сустава. Локальная болезненность в области аддукторного бугорка свидетельствует об отрыве MPFL.

Рентгеновские снимки в стандартных проекциях позволяют документировать патологическое смещение надколенника кнаружи (при сохраняющемся вывихе), и крайне редко наличие остеохондральных переломов и свободных хондромных тел. Такие рентгенограммы также позволяют диагностировать предрасполагающие вывиху диспластические аномалии, такие как: вальгусная деформация коленного сустава, гипоплазия латерального мыщелка бедренной кости, латеропозиция бугристости большеберцовой кости, удлинение связки надколенника с образованием patellae alta и др.

Прямая рентгенограмма, документирующая сохраняющийся наружный вывих надколенника.
Боковая рентгенограмма. Определяется остеохондральный перелом латерального мыщелка бедра.

Для изучения конгруэнтности пателло – феморального сустава, положения, биомеханики и состояния надколенника, а также степени пателло-феморальной компрессии, особую ценность могут оказать аксиальные рентгеновские снимки при 45 сгибания в КС. При этом важно достичь у пациента хорошей релаксации ЧГМБ. В противном случае, надколенник может быть "втянут" в межмыщелковую борозду, и оценить степень его подвывиха не представится возможным. Как правило, выраженная латеропозиция надколенника легко документируется на таких рентгенограммах.

В ряде случаев грубых и обширных повреждений медиального стабилизирующего надколенник комплекса, при сгибании коленного сустава может произойти патологическое смещение надколенника кнаружи. Аксиальные рентгенограммы позволят верифицировать вывих надколенника.

Аксиальная рентгенограмма, свидетельствующая о сохраняющемся вывихе надколенника.
Аксиальная рентгенограмма обоих коленных суставов. Определяется латеропозиция правого надколенника.

Конгруэнтность пателло-феморального сочленения (ПФС) определяется на аксиальных рентгенограммах. Должны отметить, что далеко не все больные в остром периоде могут согнуть коленный сустав до угла 45º, необходимого для выполнения аксиальной Rg-графии. В тех случаях, когда сгибание сустава вызывает усиление болей (чаще у больных с осложненным вывихом), перед рентгенографией в полость сустава целесообразно ввести раствор анестетика, позволившего купировать боль и достичь достаточной релаксации мышц конечности.

 В обязательный алгоритм диагностических исследований следует включить магнитно-резонансную томографию, позволяющую с высокой степенью достоверности диагностировать наличие, характер и локализацию разрывов медиальных стабилизаторов надколенника и остеохондральных переломов

К МРТ признакам свершившегося вывиха надколенника относятся:

  • контузионные изменения медиальной фасетки надколенника и латерального мыщелка бедренной кости;
  • субхондральные переломы костей: остеохондральный перелом надколенника и латерального мыщелка бедра.
  • разрывы медиальных мягкотканых стабилизаторов надколенника.
МРТ картина полного разрыва медиальных стабилизаторов с латеропозицией надколенника
МРТ картина отрыва MPFL от аддукторного бугорка (указано стрелкой)

Мы выделили понятие «несчасливая триада. В этот термин мы вкладываем сочетание разрыва медиальных мягкотканых стабилизаторов, остеохондральные переломы надколенника и латерального мыщелка бедра.

МРТ картина остеохондрального перелома медиальной фасетки надколенника.
МРТ признаки «Несчастливой триады». Стрелками обозначены внутрисуставные осложнения вывиха.

В последние годы определилось требование выполнять артроскопию в каждом случае первичного наружного вывиха, даже если при МРТ не выявляются повреждения стабилизаторов надколенника, и не видны остеохондральные переломы.

Мы считаем, что артроскопия является самым точным методом диагностики внутрисуставных повреждений КС. Артроскопическое исследование позволяет безошибочно диагностировать наличие и локализацию остеохондральных переломов, количество и размеры остеохондральных фрагментов, определить наличие и характер разрывов медиальных мыгкотканных стабилизаторов надколенника, верифицировать степень его подвывиха и др.

Артроскопическая картина массивного разрыва медиальных стабилизаторов надколенника.
Артроскопическая картина отрыва медиальной пателло-феморальной связки от аддукторного бугорка.
Артроскопическая картина остеохондрального перелома надколенника. Поражено две трети суставной поверхности.
Артроскопическая картина остеохондрального перелома надколенника. Поражено две трети суставной поверхности
Артроскопическая картина остеохондрального перелома латерального мыщелка бедра