Взятие и моделирование трансплантата

Техника операции

В данном пособии представлена «транстибиальная» техника артроскопической пластики передней крестообразной связки, являющаяся наиболее популярной в мировой артроскопической практике.

Интраоперационный гемостаз достигается регулированием давления в пневматической манжете, предварительно наложенной на верхнюю треть бедра оперируемой конечности. Диагностическая артроскопия позволяет определить характер повреждения связочно-капсульных стабилизаторов, положение и состояние надколенника, диагностировать сопутствующие внутрисуставные повреждения менисков, хряща, капсулы сустава и др. При необходимости выполняется коррекция выявленной патологии.

Иссечение остатков поврежденной передней крестообразной связки артрорезектором (шейвером) направлено на подготовку мест анатомического прикрепления связки, что облегчит контроль за местом расположения формируемых в последующем внутрикостных туннелей.

В случаях анатомически узкого межмыщелкового пространства бедренной кости, или его сужения из-за разрастания краевых остеофитов, затрудняется визуализация места проксимального прикрепления передней крестообразной связки. При определении центра расположения бедренного туннеля могут быть допущены топографические ошибки. В таких случаях показана резекция внутреннего края и поверхности латерального мыщелка, или крыши межмыщелковой вырезки бедра. Эта манипуляция (получившая в англоязычной литературе название «notch – plasty») аккуратно выполняется артроскопическим бором. Характер резекции должны определяться степенью сужения межмыщелкового пространства.

При выраженной клинической картине нестабильности коленного сустава, подтвержденной данными МРТ, операцию можно начинать с забора трансплантата. Такая последовательность имеет ряд преимуществ. Так, нет имбибиции мягких тканей жидкостью, заполняющей под давлением полость коленного сустава, что значительно облегчает забор трансплантата; отсутствует интраоперационный гемартроз, возникающий после выполнения описанных выше внутрисуставных артроскопических этапов операции и др.

Артроскопическая картина застарелого разрыва передняя крестообразная связка (связка лизирована)
Артроскопическая картина узкого межмыщелкового пространства
Межмыщелковое пространство после резекции внутренней поверхности латерального мыщелка бедра

Взятие трансплантата

Линейный вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки по передне - верхней поверхности коленного сустава длиной 5-6 см, начинающийся на уровне верхнего полюса надколенника, позволяет полноценно мобилизовать сухожилие ЧГМБ. Линейкой измеряется его длина. В тех случаях, когда она не превышает 8 см, показан забор трансплантата с костным блоком из верхнего полюса надколенника.

Из центральной части сухожилия ЧГМБ скальпелем выкраивается трансплантат шириной 9-10 мм и максимальной длины. Костный блок прямоугольно – трапециевидной формы длиной 20-25 мм и шириной 9-10 мм выпиливается осциллирующей пилой из верхнего полюса надколенника, аккуратно выделяется из своего ложа узким долотом и захватывается зажимом. Скальпелем отсекается проксимальный сухожильный конец трансплантата. Ложе костного блока тщательно сглаживается рашпилем. Донорский дефект сухожилия ЧГМБ ушивается рассасывающимися нитями.

Измерение длины мобилизованного сухожилия ЧГМБ
Выделенный и подготовленный к проксимальному отсечению трансплантат с костным блоком

Важно помнить, что чрезмерно глубокое выпиливание костного блока, а также грубые манипуляции при его выделении из своего ложа могут привести к вертикальному перелому надколенника. Сквозное выпиливание костного блока приведет к нарушению конгруэнтности суставной поверхности надколенника и к неизбежному развитию в последующем пателло-феморального артроза. Для профилактики таких ошибок и осложнений целесообразно использовать лезвия пилы с ограничителями глубины или маркировочными делениями.

Для облегчения манипуляций рекомендуем использовать специальный шаблон, имитирующий форму и размеры костного блока. Эргономичная конструкция шаблона адаптирована к анатомической форме надколенника, а шипы на нижней поверхности шаблона предотвращают его соскальзывание и смещение в процесс выпиливания костного блока.

Шаблон необходимой ширины (как правило, 8-10 мм) укладывается на середину верхнего полюса надколенника (являясь как бы продолжением сухожильной части трансплантата) и плотно прижимается к надколеннику. Маркировочные деления на передней поверхности шаблона позволят определить оптимальную длину костного блока. Выпиливание костного блока по форме шаблона позволит избежать описанных выше операционных осложнений.

Шаблоны для выпиливания костного блока
Шаблон для выпиливания костного блока установлен на верхнем полюсе надколенника

В случаях чрезмерно глубокого забора сухожильной части трансплантата со вскрытием верхнего заворота, важно произвести герметичное ушивание дефекта сухожилия ЧГМБ. При отсутствии уверенности в герметичном закрытии донорского дефекта сухожилия, рекомендуется не ушивать подкожную клетчатку и кожу до окончания операции или прекращения подачи жидкости в полость сустава. В противном случае жидкость под давлением может распространяться по межмышечным и межфасциальным пространствам, вызывая напряженный и плотный отек мягких тканей бедра и голени.

Моделирование трансплантата

Обработка сухожильной части трансплантата осуществляется на специальной «рабочей станции» в натянутом состоянии. Для этого костный блок нанизывается на мобильную ножку «рабочей станции», а свободный сухожильный конец трансплантата фиксируется зажимом «клипсой» на другой мобильной ножке. После иссечения остатков фасции и излишков волокон, сухожильный конец трансплантата прошивается нитью диаметром 1-2 USP. С помощью маркировочной линейки на рабочей станции производятся окончательный замер длины трансплантата.

Костному блоку придаются оптимальные форма и размеры, облегчающие его последующее внедрение и фиксацию в слепом бедренном туннеле, которые составляют: длина – 20-25 мм; ширина – 9-9,5 мм; толщина – 7-8 мм. Специальным уплотнителем, фиксируемым к рабочей станции, костному блоку придается округлая форма. Костный блок прошивается рассасывающейся нитью. Для удобства артроскопической визуализации при последующей фиксации костного блока, его спонгиозная поверхность окрашивается раствором бриллиантовой зелени.

Обработка трансплантата с костным блоком на рабочей станции
Уплотнение костного блока трансплантата
Шаблон с калибровочными отверстиями для определения диаметра внутрикостных туннелей

В процессе моделирования трансплантата целесообразно использовать фиксируемый к рабочей станции шаблон с калибровочными отверстиями разного диаметра, имитирующими диаметры формируемых в последующем внутрикостных туннелей.

Для определения диаметра внутрикостных туннелей, также может использоваться универсальный шаблон с калибровочными отверстиями.

Для предотвращения сокращения сухожильных волокон, целесообразно оставлять трансплантат в натянутом состоянии на рабочей станции до момента его имплантации.

В тех случаях, когда длина сухожилия ЧГМБ превышает 8-9 см, показан забор трансплантата без костного блока. Техника забора сухожильного трансплантата не отличается от описанной выше.

Для удобства обработки трансплантата оба свободных конца сухожилия фиксируются зажимами «клипсой» на мобильных ножках рабочей станции. Трансплантат обрабатывается в натянутом состоянии, после чего его концы прошиваются рассасывающимися нитями. С использованием калибровочного шаблона определяется диаметр внутрикостных туннелей.

Универсальный шаблон с калибровочными отверстиями
Форма и размеры трансплантата с костным блоком после окончания его моделирования
Вид сухожильного трансплантата после его моделирования
1