Введение

Повреждения передней крестообразной связки (ПКС) занимают лидирующие позиции в структуре травм коленного сустава. В настоящее время многие узловые вопросы артроскопической пластики передней крестообразной связки остаются не до конца решенными. Предметом научных дискуссий продолжает оставаться выбор оптимального ауто пластического материала, к которому можно отнести свободный трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ).

Анатомо-биомеханические преимущества

Анатомо-биомеханические преимущества ауто-трансплантата из сухожилия ЧГМБ очевидны. Так, средняя длина его сухожильной части составляет 8,4-8,7 см, а площадь поперечного сечения – 64-68 мм². Биомеханические исследования определили и высокие прочностные характеристики трансплантата из сухожилия ЧГМБ, который выдерживает нагрузку равную 2173±618 N. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что такой ауто-трасплантат длиннее, толще и прочнее других, применяемых для пластики передней крестообразной связки ауто-тканей (связка надколенника, сухожилия m.semitendinosus, m.gracylis, fascia lata). Отмечено и более легкое течение реабилитационного периода - у пациентов, перенесших артроскопическую пластику передней крестообразной связки трансплантатом из сухожилия ЧГМБ, почти в 2 раза сокращаются сроки восстановления функции разгибательного аппарата и коленного сустава в целом.

Все перечисленные аспекты позволяют считать такой ауто-пластический материал хорошей альтернативой не только для первичной коррекции передней нестабильности коленного сустава, но и при повторных ревизионных артроскопических операциях.

Сроки выполнения операции

Выполнение оперативного вмешательства показано не ранее 3-4-х недель со дня травмы, после купирование явлений отёка мягких тканей, гемартроза, синовита, восстановления амплитуды движений в суставе, тонуса и силы мышц травмированной конечности и др. Пластика передней крестообразной связки в более ранние сроки (до 3-х недель с момента травмы) на фоне выраженного гемартроза, посттравматического воспаления синовиальной оболочки и имеющегося ограничения движений в суставе, значительно повышает риск еще большего снижения амплитуды движений в коленном суставе, и как следствие, развития артрофиброза (в особенности у лиц с множественными и сочетанными повреждениями связочно-капсульного аппарата коленного сустава).

Факторы риска

К факторам риска развития артрофиброза, обосновывающим отказ от оперативного вмешательства следует отнести:

• Выраженный напряженный отёк мягких тканей в области коленного сустава;
• посттравматический рецидивирующий гемартроз или синовит;
• дефицит движений в суставе (особенно полного разгибания);
• отсутствие возможности проведения полноценной послеоперационной реабилитации;
• необоснованное позднее начало движений в коленном суставе и др.

Предоперационное планирование

При выборе ауто-пластического материала важно учитывать ряд важных факторов, таких как:

• Возраст пациента;
• характер и уровень физических нагрузок, предшествующих травме;
• первоначальная механическая прочность используемой ауто-ткани;
• техническая простота ее интраоперационного забора;
• возможность жесткой и прочной фиксации трансплантата;
• риск развития специфических осложнений, связанных с его забором.

Следует помнить, что окончательная прочность ауто-трансплантата никогда не восстанавливается до своих первоначальных показателей.

Рентгеновские снимки обоих коленных суставов позволяют оценить анатомические особенности надколенника. Так, высокое его расположение (документированное на боковых рентгенограммах) свидетельствует о коротком сухожилии ЧГМБ, что должно наводить на мысль о недостаточной для пластики ПКС длине трансплантата.

Рентгенологически документированная латеропозиция надколенника, свидетельствующая о его нестабильности, является абсолютным противопоказанием к использованию трансплантата из сухожилия ЧГМБ.

Рентгенологически диагностированные пателло-феморальный артроз, локальные остеохондральные дефекты и дольчатое строение надколенника являются противопоказаниями для использования трансплантата из сухожилия ЧГМБ с костным блоком из верхнего полюса надколенника.