Обзор методов оперативного лечения повреждений ЧГМБ

Повреждения разгибательного аппарата.

В последние годы все больше специалистов высказываются о необходимости оперативного восстановления повреждённой ЧГМБ в остром периоде травмы. Было предложено большое количество оперативных методик. Однако из всего их разнообразия, далеко не все позволяют полностью восстановить целостность разгибательного аппарата и соответственно функцию коленного сустава. В данном разделе представлен краткий обзор методов хирургической коррекции свежих повреждений ЧГМБ. Важно отметить, что многие из них уже давно не применяются и носят больше историческую ценность

Сухожильный шов конец в конец.

Наиболее простым способом является шов сухожилия «конец в конец» в различных модификациях, который применяется с конца ХIХ века. Ряд специалистов с осторожностью высказываются о данном способе, считая, что такое сшивание заведомо обрекает четырехглавую мышцу на функциональную недостаточность и не обеспечивает полного и надежного восстановления функции конечности. Гиршин С.Г. [1993] считает возможным наложение такого шва в случаях разрыва ЧГМБ на расстоянии не менее 1,5-2 см от верхнего полюса надколенника.

Учитывая отрицательные стороны такой методики, многие хирурги в последующем стали совершенствовать способы сшивания сухожилия, стремясь сделать их более прочными и надёжными.

Так, Lhowe D.W. [1994] для рефиксации ЧГМБ формировал в верхнем полюсе надколенника несколько косо расположенных каналов, через которые проводил концы нитей, прошивающих сухожилие (Рис. 1).

Scuderi G.R. [1995] прошивали дистальную часть оторванного сухожилия прямой головки ЧГМБ двумя «обвивными» швами. Концы нитей, проведенных через 3 вертикальных – параллельных канала в надколеннике завязывались в области верхушки нижнего полюса (Рис.2).

Укрепление (усиление) зоны шва.

Следующим этапом эволюции способов оперативного лечения повреждений ЧГМБ явились операции с укреплением зоны сухожильного шва биологическими (ауто и алло) тканями или синтетическими материалами.

В 1950 году Сodivilla описал оригинальный способ укрепления шва перевернутым лоскутом треугольной формы из проксимального конца ЧГМБ, на широком дистальном основании (Рис. 3).

Позже Scuderi G.R. [1995] несколько видоизменил эту методику, и дополнительно прошивал боковые отделы сухожилия ЧГМБ и медиальные поддерживающие надколенник связки отдельными нитями, которые при натяжении снимали напряжение и разгружали зону сухожильного шва (Рис. 4).

De Palma [1963] производил шов сухожилия ЧГМБ к надколеннику несколькими внутрикостными швами. Затем из фасции, покрывающей внутреннюю головку ЧГМБ, выкраивался лоскут длиной около 5 см на дистальном основании, который откидывался назад и разворачивался по передней поверхности надколенника, перекрывая зону соединения. Видимо, сам автор считал свой способ недостаточно надежным, т.к. рекомендовал после операции гипсовую иммобилизацию на срок, не менее чем на 5-6 недель (Рис. 5).

В 1980 году Chekofsky К.М. описал методику укрепления зоны шва трансплантатом из СН на проксимальной ножке. При этом лоскут откидывали вверх и подшивали к сухожилию m.rectus femoris выше линии шва. Мы считаем, что эта методика не лишена недостатков: из-за ограниченной длины трансплантат практически целиком ложится на надколенник, и полноценного перекрывания зоны шва при этом не происходит.

Разгрузка зоны сухожильного шва.

Наибольший интерес и практическую ценность представляют операции, несущие в себе принцип разгрузки зоны шва. Впервые такую операцию выполнили в 1905 году Quenu E. и Duval P. После шва разрыва ЧГМБ они дополнительно фиксировали ее серебряной проволокой. Однако этот способ получил должную оценку и широкое применение лишь в 40-х годах.

В 1947 году McLaughlin модифицировал эту методику и применял ее как при свежих, так и при застарелых разрывах ЧГМБ. Для разгрузки шва он использовал мягкую стальную проволоку, проведенную через толщу сухожилия прямой головки на 3-4 см выше линии шва и по бокам фиксирующуюся в болту, проведенному в поперечном направлении через середину надколенника. По мнению автора, при таком «блокировании» линия шва полностью освобождается от напряжения, а основным преимуществом такой методики является отказ от гипсовой иммобилизации и возможность начала ранних движений в коленном суставе

Позже этот принцип стали использовать в своих операциях и другие хирурги. Так, Muller M.E. et al [1991] в дополнение к рефикации ЧГМБ осуществляли защиту зоны контакта сухожилие-кость «8» - образной проволочной петлёй, проведенной через толщу сухожилия ЧГМБ (выше места отрыва) и через поперечный канал в бугристости большеберцовой кости. Авторы рекомендовали натягивать и фиксировать проволоку при сгибании КС под углом 90°. Настаивая на необходимости раннего, активного сгибания в суставе они лимитировали активное разгибание в течение 6 недель после операции (Рис. 6).

В 1959 году Scuderi C. описал методику, основанную на укреплении шва треугольным лоскутом на дистальном основании из проксимальной части сухожилия прямой головки и блокировании этой зоны двумя съемными проволочными швами. Удаляемая в последующем проволочная петля при этом выводилась под кожу и фиксировалась к гипсовой повязке сроком на 3 недели. Авторы считали показанной эту методику при свежих спонтанных разрывах сухожилия ЧГМБ на протяжении. Вызывают удивление рекомендации авторов не форсировать восстановление амплитуды движений в суставе. С нашей точки зрения при таком подходе теряются все положительные стороны блокирования.

Lhowe D.W. [1994] для блокирования зоны рефиксации использовал аллосухожилия, проведенные через толщу ЧГМБ (выше линии повреждения) и поперечный канал в надколеннике (Рис. 7).