Диагностика повреждений ЧГМБ и СН

Диагностика повреждений ЧГМБ и СН в остром периоде травмы представляет значительные трудности. В установлении точного диагноза большую помощь оказывает уточнение механизма травмы. Так, отсутствие прямой травмы указывает на вероятность спонтанного разрыва СН или ЧГМБ. Как правило, момент повреждения больные описывают как «удар палкой», часто ощущая при этом звук «хруста, треска». В это же время пострадавшие испытывают резкую боль, продолжительность которой может быть от нескольких минут до нескольких часов.

Мы не увидели существенной разницы в интенсивности боли у больных с травматическими и спонтанными разрывами ЧГМБ. Таким образом, сложившееся у многих травматологов мнение о том, что предшествующие спонтанным разрывам дегенеративные изменения сухожилия должны обусловить меньшую болевую реакцию - условно.

Многие больные отмечают невозможность ходьбы сразу же после травмы, испытывая при этом нестабильность («подламывание, подкашивание») в коленном суставе. В то же время, нередко пострадавшие, несмотря на хромоту и резкую боль могут самостоятельно передвигаться при разогнутом коленном суставе и ротированной кнаружи голени.

При первичном осмотре обращают на себя внимание вынужденное положение конечности – чаще она была согнута в коленном суставе до угла 30-40 градусов. При этом пациенты стараются исключить движения в суставе, опасаясь усиления боли.

Симптом нарушения активного разгибания голени.

Ведущим клиническим признаком является нарушение функции активного разгибания голени. Больные, как правило, не могут поднять ногу и удержать её, если она была поднята исследователем. Полностью отсутствует активное разгибание и из вынужденного полусогнутого положения коленного сустава.

В то же время ряд больных могут активно разогнуть голень при наружной или внутренней её ротации. Такой феномен свидетельствует о повреждении только сухожилия m.rectus femoris, а функция разгибания сохраняется за счет неповреждённых боковых головок ЧГМБ. На наш взгляд этот симптом наиболее информативен в положении пациента на здоровом боку. У всех пострадавших с такими повреждениями отмечается значительное снижение силы ЧГМБ, когда пациент при попытке разгибания голени сопротивляется руке исследователя.

У больных с разрывами - отрывами СН так же отмечается полное нарушение активного разгибания голени. Исключение могут составлять отрывные переломы нижнего полюса надколенника, когда активное разгибание возможно за счёт его неповреждённых боковых стабилизаторов. При первичном обследовании пациентов в более поздние сроки после травмы (12-14 дней), возможность активного разгибания может привести к диагностическим ошибкам, и расцениваться как факт отсутствия серьёзного повреждения.

Гемартроз.

Повреждения РАКС в подавляющем большинстве случаев сопровождаются развитием гемартроза, степень выраженности которого во многом зависит от сроков прошедших с момента травмы. Нередко в первые часы гемартроз может отсутствовать, или быть минимальным. На наш взгляд причина образования гемартроза в том, что при отрыве ЧГМБ происходит вскрытие верхнего заворота, а отрывы СН сопровождаются не только разрывом фиброзной капсулы, но нередко и синовиальной оболочки. Отсутствие гемартроза и наличие обширных кровоизлияний могут свидетельствовать о возможном дренировании крови через разрывы капсулы в околосуставные ткани. В то же время в ближайшие после травмы часы кровоизлияний ещё может не быть.

Пальпация дефекта в зоне повреждения.

Одним из важнейших диагностических признаков свежих повреждений ЧГМБ и СН является наличие пальпируемого дефекта в зоне повреждения. Важно отметить, что дефект лучше определяется при повреждении ЧГМБ и в большинстве случаев располагается над надколенником и распространяется медиальнее, несколько в косом направлении. Пальпация зоны дефекта всегда приводит к резкому усилению боли. В то же время при отрывном переломе нижнего полюса надколенника без значительного смещения фрагмента вниз, дефект тканей может не выявляться (Рис.1).

Как правило, напряжённый гемартроз затрудняет исследование, и в таких случаях требуется предварительная пункция сустава с эвакуацией крови. В то же время, попытка пальпации области переднее - внутренней поверхности коленного сустава при умеренном гемартрозе может привести к диагностческой ошибке, когда возникает обманчивое ощущение наличия дефекта. Необходимо помнить, что в таких случаях исследование не приводит к резкому усилению болей, и всегда возникает передача сокращения мышц на пальцы исследователя, при напряжении пациентом мышц бедра.

Пальпация дефекта выше надколенника (при отрыве ЧГМ) и ниже его (при отрывах СН) в остром периоде травмы всегда ведет к усилению боли. Если при пальпации “дефекта” боль при остром повреждении не усиливается, необходимо усомниться в наличии повреждения. При полных отрывах (разрывах) ЧГМ при сокращении мышц бедра не удается прощупать плотный напряженный тяж СН. Она остается расслабленной, “мягкой”, что может создать иллюзию наличия дефекта именно в области связки Н и привести к диагностической и тактической ошибке – оперативной ревизии связки.

Величина пальпируемого дефекта зависит от характера повреждения (полный, неполный), степени ретракции мышцы и связанного с этим смещения надколенника вниз (при отрывах ЧГМ) и вверх (при отрывах связки).

Симптом «отсутствия передачи сокращения на надколенник».

Он наиболее характерен для полных отрывов ЧГМБ. Его рекомендуется выполнять сразу на обоих коленных суставах в положении полного разгибания. Для этого исследователю необходимо установить кончики пальцев рук вертикально в область верхних полюсов надколенника, а пациенту напрячь при этом мышцы бедра. В случаях повреждения ЧГМБ, при сокращении мышц бедра не удаётся определить подвижность надколенника и прощупать напряжённую СН. При этом исследователю нужно быть крайне внимательным, так как пальпация мягкой, расслабленной СН может привести к диагностическим ошибкам – устанавливается диагноз разрыва неповреждённой СН.

Кроме того, при активном сокращении мышцы происходит увеличение диастаза между надколенником и сухожилием или между концами связки при разрывах ее на протяжении. При редких отрывах связки вместе с фрагментом бугристости такое мышечное сокращение разгибателей приводит к видимому на глаз смещению костного фрагмента кпереди и вверх.

Пальпация «валикообразного выпячивания».

При разрывах прямой головки ЧГМБ в момент активного мышечного сокращения иногда удается определить появление болезненного валикообразного выпячивания на границе средней и нижней трети бедра за счет ретракции центрального конца сухожилия. Это не мышечная грыжа, т.к. нам ни разу не удалось обнаружить разрыв фасции над сократившейся мышцей. В то же время, при полных отрывах от надколенника в большинстве случаев глубокая фасция разрывается. Этот клинический признак удается обнаружить и в случаях застарелых разрывов сухожилия ЧГМБ. На наш взгляд, этот симптом помогает в дифференциальной диагностике полных и частичных разрывов.

Симптом патологической подвижности надколенника.

О симптоме патологической подвижности надколенника (cимптом Rockwood) сообщали многие специалисты. По нашим данным, патологическая боковая подвижность надколенника наблюдается в 86%, а вертикальная подвижность в 65% случаев острых разрывов ЧГМ. При отрывах СН более четко выявляется вертикальная подвижность (82% наблюдений), а патологическая боковая подвижность Н наблюдается только в 38% случаев. При частичных разрывах сухожилия ЧГМ и связки надколенника он наблюдался соответственно в 62 и 41,5% случаев. Иногда этот клинический симптом оказывается неинформативным из-за усиления боли в момент проведения теста, что заставляет прекратить исследование.

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологическое исследование является обязательным, и позволяет выявить не только высокое и низкое положение надколенника, свидетельствующее о полных разрывах РАКС, но и отрывы ЧГМБ и СН с костными фрагментами от полюсов надколенника, а так же отрывные переломы бугристости большеберцовой кости.

При застарелых повреждениях нередко можно обнаружить очаги гетеротопической оссификации. Во всех случаях целесообразно выполнение рентгенограмм в прямой проекции при полностью разогнутой конечности, и боковой проекции, при согнутом до угла 90 градусов коленном суставе. Так, при полном отрыве ЧГМБ, на прямой рентгенограмме отмечается перекрывание суставной щели нижним полюсом надколенника, а на боковой – более низкое его положение в сравнении со здоровым суставом, подтверждением чему может служить укорочение расстояния между нижним полюсом надколенника и бугристостью большеберцовой кости (Рис.2).

В случаях частичных повреждений ЧГМБ на боковых рентгенограммах может определяться и нормальное положение надколенника.

При разрывах – отрывах СН определяется наоборот, высокое положение надколенника, что лучше документируется на боковых рентгенограммах (Рис.3). Такое патологическое смещение надколенника вверх обусловлено сокращением ЧГМБ. В то же время при отрывных переломах нижнего полюса без значительного смещения фрагментов положение надколенника может быть нормальным.

Необходимо всегда помнить и о том, что нередко надколенник имеет аномальное строение (patellae bi-tripartita); встречаются и варианты асептического некроза верхнего полюса; остаётся малоизученными болезнь Larsen-Johanson (Рис.4) и Jampers knee, при которых рентгенологические признаки очень близки к отрывным переломам.

В последние годы постепенно становятся более доступными такие современные методы исследования как MРТ и КТ. На Рис.5 показаны возможности MРТ при остром повреждении ЧМГБ. На рис.6 представлено трехмерное компьютерное моделирование при отрывном переломе бугристости большеберцовой кости.

К сожалению, в настоящее время большинство отечественных стационаров еще лишены возможности использовать такие методы диагностики (особенно в остром периоде травмы), тем не менее, наш опыт позволяет утверждать, что врачебная настороженность, знание механизмов травмы и клиники повреждений сухожильно-мышечного аппарата коленного сустава, позволяют в большинстве случаев своевременно определить вид, характер и локализацию повреждений сухожилия ЧГМБ и СН.